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Vorgehen bei der Behandlung von Zwangssyndromen


Die Darstellung der Behandlung erfolgt in zwei Schritten: zunächst bei Zwängen mit offenen Zwangshandlungen und dann ohne offene Zwangshandlungen.


1. Zwänge mit offenen Zwangshandlungen


Im Zentrum stehen folgende vier Schritte:

  • willkürliche Konfrontation mit allen bislang vermiedenen Situationen,
  • direkte Konfrontation mit den gefürchteten Reizen (Zwangsgedanken eingeschlossen),
  • Identifikation und Modifikation der Interpretation, die vom Patienten beim Auftauchen und bezüglich des Inhaltes seiner aufdringlichen Gedanken gemacht werden sowie
  • Unterbindung von Zwangshandlungen und neutralisierendem Verhalten und der Verhinderung verdeckter Reaktionen.

Es wird der höchstmögliche Grad an Konfrontation bei gleichzeitig völliger Verhinderung der Neutralisierung angestrebt.

Zunächst wird dem Patienten das Therapierational erklärt. Bei auftretenden Ängsten des Patienten sollte dies mit ihm disputiert werden und ihm zustimmen, dass es tatsächlich sein könnte, dass die Angst nicht abnimmt. Davon ausgehend werden kleine Verhaltensexperimente konzipiert, in denen der Patient der Neutralisierung widersteht. Die Ergebnisse dieser Experimente können dann für weitere Konfrontationen mit Reaktionsverhinderung genutzt werden.

Alle Konfrontationen werden sorgfältig geplant, damit keine "Überraschungen" entstehen.

Wichtig ist auch die Angst und ihre Reduktion empathisch mit dem Patienten zu besprechen, ohne einer Versicherung, dass die Übungen ungefährlich seien. Es soll also keine endgültige Sicherheit vorgespiegelt werden, dass man sich etwa niemals mit Bakterien oder Keimen infizieren könnte. Die Konfrontation steigt graduell mit der Schwierigkeit der auslösenden Reize an. Der Therapeut führt zur Verbesserung der Compliance das erwünschte Verhalten dem Patienten im Sinne eines Modells vor. Insbesondere bei unüblichen Verhaltensweisen ist dies sehr wichtig (z.B. Toiletten mit den Händen berühren, Türen nicht zuschließen). Im Verlauf der Konfrontation sollte solange abgewartet werden, bis sich die Angst reduziert.

Nach einer anfänglichen Begleitung wird die selbstgesteuerte Reaktionsverhinderung von Vermeidung oder Neutralisierung an den Patienten übergeben. Aufgrund der unablässigen Angst jemandem zu schaden, versuchen sich die Patienten oft zurückzuversichern und alle Vereinbarungen peinlich genau zu befolgen. Deshalb sollte eine Aufgabe auch lauten, dass der Patient eine Hausaufgabe selbst planen soll und dem Therapeuten nichts davon erzählen soll, auch niemandem sonst. Er ist allein für diese Übung verantwortlich.

Auch der Umgang mit dem steten Bedürfnis nach Rückversicherung der Patienten ist wichtig. Diese Rückversicherung ist eine Form des Neutralisierens und der Patient sollte dies so für sich auch erarbeiten, denn er gibt so seine Verantwortung ab und entkräftet damit zum Teil erfolgte Therapieschritte. Auch die Angehörigen sollten mit einbezogen werden und bei Wunsch des Patienten nach Rückversicherung sagen, dass "die therapeutischen Anweisungen besagen, dass ich solche Fragen nicht beantworten soll" (siehe Marks, 1981).

Im kognitiven Teil der Therapie lernen die Patienten, dass ihre Überzeugungen geradewegs ihre Schwierigkeiten erzeugen. Ziel sollte es sein, ihr Problem als rein gedankliches und nicht als reale Gefahr zu betrachten. Im Rahmen dieser kognitiven Therapie wird versucht zu erreichen, dass der Patient die Fehlinterpretationen identifziert und hinterfragt, so dass das Unterbinden der Zwangshandlungen als weniger bedrohlich wahrgenommen wird.


2. Zwänge ohne offene Zwangshandlungen


Diese schwierige Variante des Zwangssyndroms, bi dem die Vermeidung und Neutralilisierung fast vollständig verdeckt ablaufen, wird zunächst mit einer kognitiven Neubewertung (wie oben beschrieben) und anschließend mit einem Habituationstraining behandelt, um die kognitive Alternative zum Problem zu bestätigen.

Der Patient soll wiederholt und vorhersehbar die gefürchteten Gedanken so lange denken, bis von selbst eine Angstreduktion eintritt. Jegliche verdeckte Vermeidung und neutralisierendes Verhalten sollen unterlassen werden. Dieses Vorgehen kann nach verschiedenen Methoden erfolgen:

  • willkürliches Hervorrufen von Gedanken ("Malen Sie den Gedanken genau aus, und behalten Sie ihn so lange im Kopf, bis ich Sie unterbreche un wiederholen Sie dies mehrere Male")
  • wiederholtes Aufschreiben des Gedankens unf
  • Abhören eines Endlosbandes, das der Patient selbst mit dem Gedanken auf Kassette besprochen hat.

Mit dem Endlosband sollte begonnen werden. Der Patient bespricht dieses Band mit allen aufdringlichen Gedanken oder einer Serie desselben Gedankens für 30 Sekunden (z.B. "Ich könnte meinen Sohn verletzen, ich könnte ihn mit einem Küchenmesser erstechen...") und hört sich dieses Band kontinuierlich im 30-Sekunden-Rhythmus 10 Mal hintereinander wiederholend an. Er soll nicht neutralisieren. Nach jedem Durchgang werden Unbehagen und der Drang zu neutralisieren auf einer Analogskala von 0-100 eingeschätzt. dann werden die Bewertungen besprochen und analysiert. Es folgt einer weiterer Durchgang solange, bis der Patient eine nicht neutralisierende Präsentation erreicht hat.

Das Neutralisieren kann dadurch verhindert werden, dass der Patient das band über Kopfhörer hört und zusätzlich in der Vorstellung sich zu dieser Situation hinbewegt. Er soll schließlich mindestens 2 mal täglich für ca. 1 Stunde üben und das Band anhören, bis die Angst auf etw 50 % des Maximalniveaus gesunken ist. Jegliches Neutralisieren soll verhindert werden.

Nun erfolgt die Generalisierung, die gefördert werden kann durch folgende Verhaltensweisen:

  • das Band in besonders schwierigen Situationen anhören (z.B. Walkman auf der Straße)
  • in Situationen anhören, wo er wirklich ängstlich ist z.B. Stress oder während einer Vorstellungsübung, in der sich schwierige Situation ausgemalt wird
  • variieren der Habituation auf dem Band z.B. unterschiedliche Lautstärke oder laute Störgeräusche einführen, um Schreck zu erzeugen

Schließlich soll wieder auf das Problem der Rückversicherung Bezug genommen werden und die Eigenverantwortung des Patienten gestärkt werden.

Im Anschluss an dieses reine Symptommanagement und die Symptomheilung geht es um die Hintergründe der Störung. Dazu wird die Bedürfnisanalyse eine zentrale Rolle einnehmen, um dann die Aktualisierungen in Beziehungssituationen des Alltags zu fokussieren, verstehen und neue Wege zu finden.





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